Fistola SacroCoccigea: La Nuova Tecnica LASER Miniinvasiva Senza Dolore.

 

Che Cos’è?

La cisti pilonidale , nota anche come cisti sacro-coccigea, è una lesione che si sviluppa a livello cutaneo, al di sopra del coccige ,in corrispondenza del solco intergluteo. La cavità può contenere peli (da cui il termine pilonidale, “pili nidus”), secrezioni sebacee, frammenti di pelle, liquido o materiale semisolido ed altri elementi cellulari. La lesione si sviluppa all’interno dello strato adiposo sottocutaneo, assumendo un aspetto simile ad una lieve tumefazione.

Le cisti pilonidale spesso sono innocue e misconosciute fino a quando non vanno incontro ad infezione e flogosi. Se una cisti pilonidale diventa infetta, può degenerare in un ascesso, il quale è spesso estremamente doloroso. Inoltre, il pus raccolto nella cavità tende a raggiungere la cute determinando la comparsa di una fistola.

Chiunque può sviluppare una cisti pilonidale, ma la lesione è più comune nei giovani. In particolare, le persone che rimangono sedute per lunghi periodi di tempo, presentano un rischio maggiore di sviluppare la lesione. Il trattamento e la gestione delle cisti pilonidale dipende da molti fattori, compresa l’entità e la cronicità della patologia.

Cisti, ascesso e fistola

I termini cisti, ascesso e fistola pilonidale si riferiscono a tre diverse fasi della malattia pilonidale:

La cisti pilonidale è una piccola sacca che non presenta segni di infezione , completamente asintomatica o lievemente dolente alla palpazione. La lesione può rimanere silente per anni oppure complicarsi con la formazione di un ascesso oppure di una fistola.

L’ ascesso pilonidale è una raccolta di pus che origina per l’infezione batterica della cavità cistica. E’ caratterizzata dalla comparsa di dolore, arrossamento ed altri segni caratteristici dell’infiammazione. Dopo alcuni giorni, l’ascesso va incontro a rottura e fistolizzazione sulla cute , con immediato miglioramento delle condizioni. Tuttavia, se non viene adeguatamente trattato, il processo flogistico non si arresta spontaneamente e tende a cronicizzare.

Una fistola pilonidale, o sacrococcigea,è una piccola apertura (o canale di comunicazione) tra la cisti infetta e un orifizio cutaneo che fornisce uno sbocco all’esterno: dalla lesione aperta continua a fuoriuscire un liquido siero-purulento. Se la fistola pilonidale si chiude, la continua produzione di materiale purulento determina la formazione di ascessi ricorrenti. Come conseguenza, si possono formare altre fistole, che possono diramarsi in diverse direzioni, disseminando numerosi orifizi su un’area piuttosto estesa della cute.

Sintomi

Una cisti pilonidale è una lesione che si sviluppa centralmente nella parte bassa della schiena, a livello del coccige, vicino alla fessura delle natiche. Come abbiamo detto, alcuni individui possono rimanere asintomatici, per un certo tempo, prima della presentazione del processo flogistico acuto. La malattia sintomatica, di solito, si presenta quando la cisti pilonidale si infetta e si crea un ascesso pilonidale: il paziente avverte un maggiore disagio, la tumefazione locale è più vistosa e l’area è dolente al tatto.
In questo caso si possono presentare i seguenti segni e sintomi:

  • Segni di infiammazione: dolore continuo o pulsante, gonfiore, arrossamento e calore della regione cutanea interessata;
  • Secrezione di materiale purulento (o siero-purulento), giallastro e maleodorante;
  • Febbre (anche fino a 38°C), cefalea e malessere generalizzato.

 

 

Cause

Anche se esistono diverse teorie sulle cause della malattia pilonidale, oggi si ritiene che le cisti siano lesioni acquisite dovute alla penetrazione dei peli all’interno della cute. Questi vengono riconosciuti dall’organismo come materiale estraneo e viene creata una parete intorno, la cisti, come meccanismo di difesa. Una pressione eccessiva, l’attrito o traumi ripetuti nella regione sacro-coccigea possono predisporre gli individui a sviluppare la cisti o provocare l’irritazione di una lesione pilonidale già esistente.

Fattori di Rischio

Alcuni fattori possono predisporre allo sviluppo della cisti pilonidale. Questi includono:

Obesità: gli individui obesi presentano una maggiore probabilità di presentare recidive;

Attività sportive od occupazionali che richiedono una prolungata posizione seduta (aumenta la pressione sulla regione del coccige);

Scarsa igiene e presenza di molti peli superflui;

Sudorazione eccessiva: l’umidità favorisce la crescita di batteri anaerobi, che spesso infettano le cisti pilonidale;

Irritazione locale o traumi, che possono provocare l’infiammazione di una cisti già esistente o favorirne l’insorgenza;

Indossare indumenti stretti.

 

Diagnosi

Una cisti pilonidale può essere diagnosticata con la semplice visita clinica, sulla base dei segni caratteristici in sede coccigea: presenza di orifizi esterni, secrezione di liquido o materiale purulento, tumefazione, etc.

In presenza di una cisti infetta l’area si presenterà estremamente dolente alla palpazione e, spesso, il semplice atto di separare le natiche per esaminare la zona è intollerabile per il paziente. Per definire la diagnosi può essere utile avvalersi di un’ecografia mirata che permette uno studio preciso del tragitto delle fistole e delle dimensioni della cisti.

Le complicanze di una cisti pilonidale possono comprendere:

Ricorrenza della cisti pilonidale;

Formazione di ascessi e suppurazione cronica;

Infezioni sistemiche;

Raramente, se la cisti pilonidale cronica non viene trattata adeguatamente può degenerare in un carcinoma della pelle a cellule squamose.

 

Terapia

La terapia della cisti pilonidale è chirurgica.

I pazienti che non presentano un’infiammazione locale, in genere, non richiedono alcun trattamento immediato, ma sono invitati alla depilazione e alla meticolosa igiene locale.

Se invece si sviluppa un’infezione a livello della cavità cistica è necessario ricorrere ad un trattamento adeguato per drenare la raccolta.

 

Incisione e drenaggio della cisti pilonidale infetta

Il primo approccio terapeutico prevede una procedura chirurgica che può essere eseguita ambulatorialmente.

Dopo aver anestetizzato completamente la zona , si esegue una piccola incisione sulla tumefazione .

Il materiale purulento è drenato, vengono rimossi tutti i peli e altri frammenti accumulati nella cisti. La ferita viene pulita con soluzione salina e coperta con una garza sterile.

Le medicazioni devono essere sostituite frequentemente, fino alla guarigione della cisti (indicativamente tre volte a settimana).

Può essere necessario assumere degli antibiotici per trattare l’infiammazione ed evitare la reinfezione batterica. Spesso, sono prescritti antidolorifici per il trattamento sintomatico.

Un controllo medico dovrebbe essere organizzato nei due giorni successivi alla procedura, per valutare se la guarigione della ferita avviene adeguatamente e per monitorare eventuali complicanze. Una volta che le medicazioni sono rimosse, la ferita della pelle guarisce e si chiude spontaneamente in circa quattro settimane

Escissione della cisti pilonidale

In presenza di una cisti pilonidale con infezioni ricorrenti o con multipli tramiti fistolosi secernenti potrebbe essere necessario un intervento chirurgico per asportare tutto il tessuto interessato dalla cisti (pelle, tessuti sottocutanei e area cistica).

Fino ad oggi la terapia più in uso era rappresentata dalla escissione della cisti con due modalità chirurgiche:

Tecnica aperta
Questa consiste in una ampia asportazione della cute e dei tessuti della regione sacrale fino all’osso. La cavità residua, aperta, viene trattata con medicazioni, spesso molto dolorose, ed il tempo di guarigione può anche essere molto lungo (da uno a tre mesi). Le recidive con questa tecnica sono dal 15 al 25% nella casistica internazionale.

Tecnica chiusa
Questa prevede, al contrario della precedente, la chiusura della cavità residua con punti di sutura e l’applicazione di un drenaggio. La rimozione dei punti e del drenaggio avverrà dopo 15/20 giorni. Il tempo di recupero, dopo l’intervento chirurgico, può richiedere diverse settimane per la difficoltà nei movimenti in tutto il periodo di permanenza dei punti di sutura e anche nel successivo perido di cicatrizzazione . Seppure più confortevole delle tecnica aperta è indubbio che questa tecnica espone ad un maggior numero di recidive che sono nell’ordine del 20/25%.

Tecnica Mini-invasiva

Questa tecnica è stata introdotta nei primi anni 80 da Bascom ma solo negli ultimi anni si sta diffondendo come tecnica di riferimento per il trattamento della cisti pilo-nidale . Il concetto che sta alla base dell’intervento mini-invasivo è che non è necessario distruggere tutto il tessuto sottocutaneo con ampie demolizioni perché il problema è limitato alla cute della regione sacrococcigea ed alla presenza dei peli che creano una reazione da corpo estraneo . In particolare, secondo Bascom “Ampie escissioni di tessuto adiposo condotte fino al periostio rappresentano un trattamento oramai superato della MP (malattia pilo-nidale), trattamento che sembra equivalere a curare un foruncolo del mento mediante il taglio della testa del paziente!”.

La tecnica si esegue solitamente con una semplice anestesia locale, in regime ambulatoriale . L’operazione viene eseguita in posizione prona o “jacknife” (a “serramanico”, a pancia in giù). Si eseguono delle incisioni mirate sui tramiti fistolosi presenti, rimuovendo il solo tessuto cronicamente infiammato . L’escissione viene eseguita mediante l’utilizzo di punch, che sono delle lame circolari di pochi millimetri di diametro, che tagliano il tessuto sino ad arrivare in profondità alla cisti vera e propria . A questo punto, attraverso le incisioni, si inseriscono degli strumenti dedicati ( cucchiaio di Volkmann) che permettono la rimozione completa delle pareti della cisti . La procedura nel nostro studio viene completata con l’utilizzo di una Fonte LASER che permette la distruzione del tessuto infetto ed infiammato in maniera mirata senza lesionare il tessuto sano circostante. Il risultato finale non sarà quindi di una grande cavità residua come nelle altre tecniche (fig. 1, 2 e 3), ma solo la presenza di un numero variabile di piccoli forellini di diametro da 2 a 6 millimetri che rapidamente giungeranno a guarigione, consentendo contemporaneamente il ritorno precoce all’attività lavorativa fino al giorno successivo all’intervento.

Tale tecnica risulta molto apprezzata dai pazienti che non avranno particolari limitazioni nei movimenti già nell’immediato post-operatorio . Anche il dolore risulta notevolmente ridotto rispetto alle tecniche tradizionali e solitamente richiede l’utilizzo di blandi antidolorifici limitati al giorno dell’intervento. Il paziente viene dimesso 30 minuti dopo il termine della procedura . Una copertura antibiotica nei tre giorni successivi viene sempre prescritta per evitare fenomeni di sovrainfezione. I controlli verranno eseguiti ogni 2-3 giorni per verificare la corretta guarigione delle ferite. Le attività sportive saranno vietate fino alla guarigione delle ferite (circa 15 gg) mentre non esistono particolari limitazioni per le normali attività quotidiane.

Immagine cisti tradizionale

 

Fig. 1: esito con tecnica classica

 

 

immagine cisti miniinvasiva

 

Fig. 2: esito con tecnica mini invasiva

 

Immagine cisiti miniinvasiva guarigione

  •  

 

 

Fig. 3: guarigione a 15 giorni con tecnica mini invasiva

 

 

 

Recidive

Le recidive sono possibili sia con le procedure tradizionali (5-25%) sia con la metodica mini-invasiva (16%- Gips M, Melki Y, Salem L, Weil R, Sulkes J. “Minimal surgery for pilonidal disease using trephines: description of a new technique and long-term outcomes in 1,358 patients”. Dis Colon Rectum 2008; 51: 1656-62). Va però sottolineato che le tecniche mini-invasive sono ampiamente riproducibili e molto meglio tollerate dai pazienti ,pertanto possono essere riproposte allo stesso paziente in contrasto con le tecniche tradizionali che, in caso di recidiva, prevedono demolizioni sempre più ampie con talvolta “catastrofiche” ripercussioni sul paziente .

Prevenzione della patologia e delle recidive

Per aiutare a prevenire le cisti pilonidale acute o recidivanti, è possibile cercare di:

  • Mantenere l’area pulita ed asciutta, curando scrupolosamente l’igiene locale;
  • Prediligere l’utilizzo di indumenti comodi, per evitare che i tessuti sfreghino contro la pelle;
  • Mantenere la zona libera dai peli superflui, ricorrendo regolarmente a creme depilatorie o all’epilazione laser;
  • Evitare una prolungata posizione seduta o un’eccessiva pressione ripetitiva per la zona del coccige;
  • Nei soggetti obesi, la perdita di peso può contribuire a ridurre il rischio di recidive.

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